В чем разница квоты и омс

Какая высокотехнологичная медицинская помощь входит в полис ОМС?

В чем разница квоты и омс

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – услуги на базе применения высоких медицинских технологий в лечении сложных и тяжелых заболеваний, включающая лечебные и диагностические процедуры, выполняемые в специализированном стационаре. Список лечебных организаций, оказывающих подобные услуги, ежегодно дополняется и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

По каким направлениям действует ВМП?

ВМП в ОМС предусматривает большое количество профилей, среди которых:

  • травматологический и ортопедический;
  • онкологический;
  • офтальмологический;
  • гинекологический;
  • хирургия (органов брюшной полости, челюстно-лицевая, сердечно сосудистая, нейрохирургия);
  • трансплантация органов и тканей;
  • лечение тяжелых ожоговых травм;
  • педиатрия.

В прошедшем году 459 распространенных наименований ВМП переведено на финансирование фонда страхования. С 2015 года свыше 1 000 вариантов высокотехнологичной помощи, до настоящего времени финансируемых из средств федерального уровня, планируются к переводу в систему страхования.

Ознакомиться с видами и узнать коды ВМП по ОМС, а также источники финансового обеспечения можно из приложения к Программе государственных гарантий по бесплатному предоставлению медицинских услуг (помощи) на 2015-2017 гг.

С перечнем видов ВМП и их кодами на 2018-2022 года можно ознакомится по следующей ссылке.

Методы широко востребованы повсеместно — в федеральных и в региональных лечебных центрах и больницах. Подобный подход способствует повышению доступности высокотехнологичного лечения и росту количества пациентов, обеспеченных необходимой помощью.

Оплата лечения на основе высокотехнологичных способов выполняется за каждого пациента ресурсами территориального страхового фонда по месту его проживания по установленным тарифам.

Источники финансирования

До 2014 года компании, оказывавшие в числе других виды высокотехнологичной медицинской помощи, финансировались в основном из средств федерального бюджета. Правительственным Постановлением (№489 от 29.05.2014 г.

) принято решение об оплате фондами страхования высокотехнологичной медицинской помощи.

Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011) обозначил постепенный перевод финансового обеспечения медицинской помощи в полом объеме на систему страховых средств.

С 2015 года предоставление всех видов специализированных и высокотехнологичных услуг планируется осуществлять за счет ОМС. Метод позволит обеспечить гражданам страны равный доступ к высококачественной медицинской помощи, ликвидировав систему квотирования и ограничений.

Прежние условия

До введения недавних новшеств порядок оказания высокотехнологичной медицинской помощи требовал постоянной координации и балансировки потоков нуждающихся в подобном лечении клиентов и размеров бюджетных расходов на содержание лечебных структур и проведение процедур.

Данными вопросами занимались специализированные органы (комиссии), определяющие решение на уровне регионов согласно выделенным лимитам.

Пациент, нуждающийся в специализированной помощи, предоставлял заявление и пакет документов на рассмотрение комиссии, согласовывавшей бюджетные возможности и заполненность лечебных центров. Процедура занимала около месяца при наличии квот.

В целях повышения эффективности организации лечения сложных заболеваний разработан измененный порядок, регулирующий оказание высокотехнологичной медицинской помощи (приказ МЗ № 930 от 29.12.2014 г.), введенный в действие с 2015 года.

Обновленный порядок обеспечения ВМП

С настоящего года право на ВМП предоставлено любому гражданину страны, имеющего выявленные лечащим врачом показания. Пакет необходимых документов, подготавливаемый лечебным учреждением, установившим факт соответствующего заболевания, включает:

  • удостоверение личности клиента и пенсионный документ (СНИЛС);
  • страховой договор (полис);
  • итоги выполненных обследований, эпикризы;
  • коддиагноза (поМКБ);
  • код вида медицинской помощи (по утвержденному перечню).

В течение 3-дневного срока подготовленные документы передаются:

  • в лечебную структуру для предоставления ВМП, если конкретная услуга входит в страховой пакет;
  • в региональный профильный орган, если услуга предполагается за счет перечислений из бюджета.

В первом варианте комиссия учреждения в течение недели (7 дней) принимает решение, подтверждающее необходимость проведения процедуры с указанием даты ее начала или отказывающее в лечении по причине неподтвержденного диагноза. При необходимости может выписываться предписание на дополнительное обследование. Принятое решение доводится до сведения заинтересованного лица с течение 5 дней.

Во втором варианте региональный орган принимает решение (в срок до 10 дней) и при согласии с диагнозом передает данные в лечебный центр. При отказе или необходимости дообследования пациента информация также доводится до сведения заявителя.

Новый процедурный порядок предусматривает утверждение министерством здравоохранения на ежегодной основе (до 20 декабря) перечней высокотехнологичной медицинской помощи и реестров лечебных компаний, оказывающих ВМП за счет средств фонда обязательного медицинского страхования или федеральных и региональных бюджетов.

Поддержание традиционных вариантов лечения на территории субъектов осуществляется с помощью региональных источников средств, а совершенствование методов и технологий в специализированных структурах обеспечивается за счет централизованно выделяемых фондов. Подобные методы направлены на повышение возможностей профильных учреждений на местах, способных предотвратить или ускорить лечение сложных или тяжелых видов заболеваний с помощью ВМП.

Введение новых правил позволило повысить количество пациентов, принимаемых на лечении, во многих регионах России.

по теме

Источник: https://www.insurance-liability.ru/vmp-po-polisu-oms.html

В чем разница омс и квота

В чем разница квоты и омс
Дорогие читатели, информация в статье могла устареть, воспользуйтесь БЕСПЛАТНОЙ консультацией позвонив по телефонам: или задайте вопрос юристу через форму обратной связи, расположенную ниже.

Это быстро и БЕСПЛАТНО!

При этом ВМП, входящую в программу обязательного медицинского страхования, можно получить в организациях, работающих в рамках указанного страхования.

Услуги, не входящие в эту программу, предоставляют государственные учреждения Минздрава и частные центры.

  • оперативное лечение сердечно-сосудистых заболеваний;
  • хирургические манипуляции повышенной сложности;
  • оперативное лечение в офтальмологии;
  • замена компонентов суставов имплантатами;
  • пересадка органов;
  • экстракорпоральное оплодотворение;
  • вмешательства нейрохирургического характера;
  • лечение сложных заболеваний (лейкоз, патологии эндокринной системы и пр.);
  • борьба с онкологией.

Эко по полисам омс

Не зря программа ЭКО по квоте ОМС имеет такое количество сторонников. Федеральная квота ЭКО является относительно новой программой, которая активно набирает обороты. Все дело в том, что процедура ЭКО стоит порядка 180 тысяч рублей, в зависимости от клиники.

Но уже в 2016 году каждая женщина, получившая разрешение на ЭКО по ОМС, получила более 105 тысяч рублей возмещения. Все расходы свыше этой суммы оплачивает семья.

В 2015 году сумма компенсации составила 113109,00 рублей, а уже на 2016 год запланировано ее следующее увеличение.

Перечень медицинских учреждений, где проводится данная программа, включает как государственные, так и частные клиники.

Пока в этот список, помимо клиник Москвы и Санкт-Петербурга, попали клиники ЭКО по квотам ряда городов, однако этот перечень дополняется.

Увеличение клиник, участвующих в данной программе, позволяет значительно сократить очередь на ЭКО 2016. Следует учесть, что очередь на ЭКО по ОМС значительно меньше, чем очередь на квоту ЭКО.

Омс и дмс — основные отличия

Согласно Федеральному Закону №323 от 21 ноября 2011 года, все виды медицинских учреждений, расположенные на территории Российской Федерации, а также медицинские и фармацевтические работники несут административную и уголовную ответственность за нанесение вреда здоровью и жизни пациентам:

Программы страхования беременных могут предусматривать или полное ведение беременности или страхование только родов, а также покрывать сразу оба вида этих услуг. Объем услуг в разных страховых компаниях может разниться, но, зачастую договором ДМС для беременных предусматривается:

Квота на операцию (ВМП, ЭКО): особенности в 2016 году, процедура и документы

Нормативно-правовыми актами определено, что ВМП, которая является составляющей базовой программы ОМС, может оказываться медицинскими учреждениями, состоящими в реестре медучреждений, осуществляющих работу в области ОМС. Это так называемые принимающие медучреждения.

Рекомендуем прочесть:  Расчет неустойки по алиментам калькулятор онлайн

Прежде всего нужно получить направление на госпитализацию, которое может быть выдано лечащим врачом. Последний должен определить, имеются ли у обратившегося показания для оказания ему ВМП.

Этими показаниями будут являться определенные заболевания, которые установлены компетентным государственным органом и утверждены соответствующими правовыми актами.

Более того, показания должны быть подтверждены специальной врачебной комиссией медучреждения, после чего ее решение оформляется соответствующим протоколом и запись об этом вносится в медицинскую карту больного. При установлении наличия показаний врач дает направление на госпитализацию.

За высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) в 2015 году можно будет обращаться по ОМС

В 2014 году к базовой страховой программе добавили 429 видов бесплатной помощи. В результате этого технологичное лечение смогли получить дополнительно полмиллиона нуждающихся. При этом использовались не только хирургические методы, но и различные терапевтические воздействия.

Дорогие читатели, информация в статье могла устареть, воспользуйтесь БЕСПЛАТНОЙ консультацией позвонив по телефонам: или задайте вопрос юристу через форму обратной связи, расположенную ниже.

Это быстро и БЕСПЛАТНО!

Реальные потоки необходимо было сбалансировать.

Поэтому на уровне управлений субъектов были созданы специальные комиссии, принимающие окончательное решение, а предоставление ВМП осуществлялось в соответствии с регламентом – порядком.

Какая высокотехнологичная медицинская помощь входит в полис ОМС

В прошедшем году 459 распространенных наименований ВМП переведено на финансирование фонда страхования. С 2015 года свыше 1 000 вариантов высокотехнологичной помощи, до настоящего времени финансируемых из средств федерального уровня, планируются к переводу в систему страхования.

Новый процедурный порядок предусматривает утверждение министерством здравоохранения на ежегодной основе (до 20 декабря) перечней высокотехнологичной медицинской помощи и реестров лечебных компаний, оказывающих ВМП за счет средств фонда обязательного медицинского страхования или федеральных и региональных бюджетов.

Высокотехнологичное лечение: эти загадочные «квоты»

Если же вам требуется лечение, не предусмотренное базовой программой ОМС, врач сначала направит вас в территориальный департамент здравоохранения. Там будет созвана комиссия по отбору пациентов для ВМП.

Выписку из ее протокола направят в ту клинику, которая имеет не только лицензию, но и квоты из бюджета на проведение необходимого вида лечения.

И только после этого вы сможете предстать перед комиссией в «принимающей» организации.

Для пациентов два перечня видов ВМП отличаются по количеству инстанций, которые надо преодолеть, прежде чем начнется лечение.

Если с заболеванием можно справиться, не выходя за рамки ОМС, лечащий врач сразу дает направление в медицинское учреждение, имеющее лицензию на оказание нужного вида ВМП.

В этом учреждении — будь то столичный медицинский центр или областная клиника — пациент проходит комиссию, которая принимает окончательное решение о госпитализации.

Услуги по дмс и омс в чем разница

Преимущества ДМС перед ОМС В чем разница между ОМС и ДМС? Она очевидна! В отличие от общедоступной «бесплатной» системы ОМС, добровольное медицинское страхование обеспечивает застрахованному необходимые медицинские услуги в коммерческих, ведомственных и других медучреждениях, которые пользуются хорошей репутацией, что позволяет наиболее полно удовлетворить потребность застрахованных в медицинской помощи.
У владельцев полиса ДМС есть возможность выбора из нескольких лечебных учреждений, исходя из квалификации специалистов, личных предпочтений и пр. Коммерческая основа системы добровольного медицинского страхования делает доступными самые дорогостоящие методы диагностики и лечения.

В чем существенные отличия этой услуги от страхования обязательного, и стоит ли приобретать полис ДМС? Главным и самым существенным отличием полиса добровольного медицинского страхования от своего «обязательного» собрата является возможность пациента самостоятельно выбирать медицинское учреждение, в котором он будет проходить лечение и профилактику, из списка, предложенного страхователем.

Эко по квоте – как это работает

Квоты на ЭКО есть федеральные и региональные, и они существенно отличаются. По федеральной квоте рассчитывать на бесплатную процедуру могут супружеские пары, пары, у которых брак не зарегистрирован, а также одинокие женщины. В регионах чаще всего принимают заявки только от официальных партнеров без общих детей.

Федеральная квота не ограничивает возраст пациентов, а вот по региональной квоте возрастной максимум для женщин колеблется от 35 до 45 лет в зависимости от региона, для мужчин возрастные рамки отсутствуют. Федеральная квота дает право на одну попытку, но подавать заявку можно неоднократно. Так что если первая подсадка не удалась, можно делать их сколько угодно раз.

Но для этого придется повторно собирать документы и проходить комиссию.

«От бесплатной попытки не отказывайтесь. Некоторых пугает сбор документов, думают, волокита и т.п. Ничего криминального там не будет.

Можно что-то платно сделать, чтобы побыстрее (я гормоны и анализы ПЦР делала и анализы мужа тоже, все остальное в своей поликлинике).

В протоколе все лекарства были бесплатными, единственное, шприцы покупала (и ручку, специальную для уколов), ну и ХГЧ после переноса тоже платно бегала делать».

Стоматологическая помощь, льготное обеспечение лекарствами и протезирование (зубное, глазное, ушное), лечение онкологических болезней, помощь при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИДе), профилактика и лечение туберкулеза, помощь наркологическим больным, а также людям с психическими расстройствами – все это входит в базовую программу ОМС.

Ведение беременности и родов, помощь в послеродовом периоде, наблюдение, при необходимости лечение ребенка в детских лечебных учреждениях также есть в программе данного вида страхования и бесплатны.

Ввиду того, что на оформление полиса ОМС новорожденному требуется некоторое время, медицинскую помощь в течение этого периода он получает по полису ОМС своей матери.

Рассказывать о том, что провести в ожидании у кабинета врача полдня, наверное, никому не нужно. Введение системы электронной записи к врачу по талонам, возможно, частично решило эту проблему, но живую очередь, а также вереницу желающих «только спросить» или взять справку при этом никто не отменял.

Источник: http://uristrasskajet.ru/trudovoj-spor/v-chem-raznitsa-oms-i-kvota

Бесплатное лечение (по полису ОМС, по квоте ВМП)

В чем разница квоты и омс

Подробно с законодательством относительно финансирования медицинской помощи вы можете ознакомиться на сайте Минздрава РФ. Здесь мы постараемся простым языком изложить основные принципы функционирования данной системы.

Основной источник финансирования медицины в нашей стране – это обязательное медицинское страхование, или ОМС. Каждый гражданин РФ, независимо от того, работает он, или нет, должен иметь полис ОМС. Полисы выдаются аккредитованными страховыми компаниями бесплатно.

При отсутствии полиса больной может получить только первую медицинскую помощь, направленную на устранение непосредственной угрозы жизни и здоровью (например, остановка кровотечения, наложение фиксирующей повязки при травме, обезболивание при почечной колике).

Дальнейшее обследование и лечение при отсутствии полиса (например, для граждан других стран) осуществляется платно.

При лечении в стационаре по ОМС для каждого диагноза прописана стоимость лечения, минимальный срок госпитализации, а также стандартный набор анализов и процедур, их количество.

Тарифы едины для всех лечебных учреждений и не зависят от конкретного вида лечения, учитывается только результат.

Например, удалить большой камень из почки можно открытым методом (сделать разрез в поясничной области длиной около 10 см, рассечь лоханку, достать камень и послойно ушить все ткани), а можно чрескожно (выполнить 1 прокол диаметром менее 1 см, и под контролем эндоскопа раздробить камень лазером). Результат в обоих случаях одинаковый: пациент избавлен от камня. Но травматичность операции, влияние на функцию почки, срок реабилитации, длительность госпитализации несравнимы!  Взаиморасчёты с клиникой проводит страховая компания.

Большинство специализированных процедур, не относящихся к основному заболеванию, в рамках системы ОМС могут выполняться только при строгой необходимости, которую клиника должна доказать.

В противном случае данные процедуры не будут оплачены фондом ОМС, возможны даже штрафы. Например, пациенту с гиперплазией простаты ОМС не оплатит анализ крови на холестерин или УЗИ сердца.

Поэтому лечение пациентов по системе ОМС имеет ряд ограничений.

С развитием медицинских технологий стало ясно, что финансирования по ОМС абсолютно недостаточно для ряда пациентов, в первую очередь, при хирургическом лечении. Тогда дополнительно была внедрена высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), или так называемое лечение “по квотам”.

Данные квоты также выделяются из бюджета фонда ОМС и в целом лечение по ним аналогично описанному выше алгоритму.

Но тарифы системы ВМП выше и предназначены именно для оказания сложного, высокотехнологичного лечения, что позволяет использовать передовые технологии и высококачественные расходные материалы.

Не каждая клиника имеет право выполнять высокотехнологичную медицинскую помощь.

Каждый год Минздрав РФ на основе данных об оснащении учреждений и статистики за предыдущий год формирует список из клиник, которые могут проводить лечение пациентов по ВМП.

Выбранные клиники получают так называемое задание от Минздрава, определяющее количество пациентов и конкретный вид операций, которое больница может выполнить по ВМП.

Важно отметить, что несколько лет назад статус нашего Университета изменён с федерального на автономный.

Среди прочего это позволяет руководству Университета устанавливать собственный регламент работы клиник, если это не противоречит законодательству РФ.

В частности, в нашей клинике по полису ОМС оказывается только высокотехнологичная и специализированная медицинская помощь. Мы полностью обследуем подавляющее большинство пациентов амбулаторно и госпитализируем их только накануне операции.

Как получить медицинскую помощь по полису ОМС?

Для начала вам необходим сам полис ОМС. Если его нет, и вы гражданин РФ – нужно обратиться в страховую компанию, которая работает с местным фондом ОМС. Сразу же вам выдадут временный полис, подтверждающий приём заявления, а примерно через месяц и постоянный полис ОМС. Кроме того, вам будет нужен паспорт и СНИЛС.

Чтобы обратиться в нашу клинику, вам не нужно стоять в очередях, получать направление из других учреждений, собирать справки и подписи! Достаточно позвонить по телефону, указанному на нашем сайте, и записаться на приём. При очной консультации врач назначит вам обследование и лечение, а при необходимости стационарного лечения поставит вам в план госпитализации.

Лечение по “квоте” ВМП

В настоящее время высокотехнологичная медицинская помощь предоставляется более чем по 20 специальностям, среди которых абдоминальная хирургия, акушерство и гинекология, гастроэнтерология, гематология, дерматовенерология, неврология, комбустиология, нейрохирургия, онкология, оториноларингология, офтальмология, педиатрия, ревматология, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, травматология и ортопедия, трансплантация органов и тканей, урология, челюстно-лицевая хирургия, эндокринология.

В клинике урологии следующие операции выполняются по вмп

ОНКОЛОГИЯ:

  • Робот-ассистированная радикальная простатэктомия
  • Робот-ассистированная радикальная цистпростатвезикулэктомия
  • Робот-асситисрованная резекция почки
  • Лапароскопическая радикальная простатэктомия
  • Лапароскопическая резекция почки
  • Лапароскопическая радикальная нефрэктомия
  • Лапароскопическая цистэктомия
  • Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия
  • Лазерная en-block резекция опухоли мочевого пузыря
  • Hi-fu аблация рака простаты
  • и т.д.

УРОЛОГИЯ:

  • Лазерная энуклеация гиперплазии простаты
  • Лапароскопическая пластика стриктуры мочеточника
  • Чрескожная нефролитотрипсия

Как получить квоту ВМП?

Талон для оказания ВМП выдаётся региональным министерством или департаментом здравоохранения по месту регистрации пациента. Формально для этого пациенту требуется обратиться туда с направлением от лечащего врача и результатами обследований.

На основании этих документов специалист отдела ВМП в министерстве или департаменте сам определяет, куда направить пациента на лечение. Если пациент хочет попасть на лечение в определённую клинику, то это возможно, только если данной клинике были выделены квоты на ВМП для его заболевания.

В таком случае пациенту сначала необходимо обратиться в эту клинику и получить оформленное специальным образом заключение о том, что ему показано выполнение высокотехнологичной медицинской помощи.

С этим заключением пациент обращается в региональное министерство или департамент здравоохранения, где оформляют талон на ВМП в указанную клинику.

На практике личное обращение пациента в департамент не обязательно. Особенно это важно для пациентов из дальних регионов страны.

После консультации в нашей клинике, пациенту не нужно ехать обратно в свой регион и отвозить заключение лично.

Специалисты клиники сами отправят электронную копию заключения в региональный орган здравоохранения и получат ответ о выдаче талона на оказание ВМП. Обычно это занимает 1-2 дня.

Таким образом, наиболее быстрый и удобный способ оформления квоты – доверить эту задачу персоналу клиники. Тогда вам не нужно будет тратить время и силы на поездку в департамент здравоохранения. А квота точно будет оформлена правильно, без ошибок в указании диагноза и названия операции.

Что включено в “квоту” ВМП?

Финансирование по ВМП включает всё лечение в стационаре по предусмотренному квотой диагнозу, в том числе нахождение в больнице в период госпитализации, предусмотренные стандартом медикаменты, расходные материалы. Обследование на амбулаторном этапе, нужное для установления диагноза и подготовки к операции, не покрывается “квотой”, так как пациент должен поступить для лечения уже полностью обследованным по месту жительства.

Источник: http://laparo-urology.ru/besplatnoe-lechenie-po-polisu-oms-po-kvote-vmp

Высокотехнологичное лечение: эти загадочные «квоты» | Милосердие.ru

В чем разница квоты и омс

Высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) называют лечение, при котором используются новые или уникальные методы, современное оборудование, дорогостоящие препараты. Ее оказание требует высокой квалификации медицинского персонала.

Перечислить все виды ВМП было бы сложно, обычно их группируют по направлениям. Это могут быть хирургические операции на органах брюшной полости и грудной клетки, нейрохирургия, онкология, лечение тяжелых ожогов, сердечно-сосудистых, гинекологических, гастроэнтерологических, отоларингологических и глазных болезней, трансплантация органов и тканей и т. д.

С 2014 года ВМП начали переводить в систему обязательного медицинского страхования. Теоретически, это должно сделать лечение более доступным для пациентов. Однако на практике не все так просто.

«Идет много процессов одновременно. Наряду с переводом ВМП в систему обязательного медицинского страхования происходит оптимизация, сокращение коек, — сказал Милосердию.

ру президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский.

— Если раньше ВМП была совершенно самостоятельной веткой финансирования, то теперь, когда часть погрузили в ОМС, а часть оставили снаружи, возникла неопределенность».

64 против 30

К настоящему моменту перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, состоит из 30 групп, не включенных — из 64.

Эти перечни содержатся например в правительственном постановлении от 28 ноября 2014 г.

№ 1273

В Московском городском фонде ОМС не рекомендуют пациентам самостоятельно разбираться, к какому перечню относится необходимое им лечение.

«Там используется сложная медицинская терминология», — пояснили в ведомстве, добавив, что одни и те же операции при разных диагнозах могут финансироваться по разным схемам.

Например, такие виды лечения, как микрохирургические операции на поджелудочной железе, коронарная реваскуляризация миокарда, эндопротезирование суставов и др. встречаются в обоих списках.

А лечение сосудистых осложнений сахарного диабета делится на терапевтическое (оно включено в базовую программу ОМС) и комбинированное (не включено). То есть, все дело в нюансах: в использовании конкретных методик, учитывающих состояние данного пациента.

При этом каждый вид ВМП имеет свой код по международной классификации.

Для медицинских учреждений разница в оказании ВМП из первого и второго перечней заключается в способах финансирования. По словам Александра Саверского, принцип «деньги следуют за пациентом» не работает в тех случаях, когда клиника оказывает ВМП из базовой программы ОМС. «Поэтому пиетета у медучреждений к ВМП нет, и к пациентам отношение соответствующее», — добавил он.

Как получить ВМП?

Для пациентов два перечня видов ВМП отличаются по количеству инстанций, которые надо преодолеть, прежде чем начнется лечение.

Если с заболеванием можно справиться, не выходя за рамки ОМС, лечащий врач сразу дает направление в медицинское учреждение, имеющее лицензию на оказание нужного вида ВМП.

В этом учреждении — будь то столичный медицинский центр или областная клиника — пациент проходит комиссию, которая принимает окончательное решение о госпитализации.

Если же вам требуется лечение, не предусмотренное базовой программой ОМС, врач сначала направит вас в территориальный департамент здравоохранения. Там будет созвана комиссия по отбору пациентов для ВМП.

Выписку из ее протокола направят в ту клинику, которая имеет не только лицензию, но и квоты из бюджета на проведение необходимого вида лечения.

И только после этого вы сможете предстать перед комиссией в «принимающей» организации.

Что такое квоты? Это средства, выделяемые определенным медицинским учреждениям из федерального бюджета на оказание конкретных видов ВМП.

В последнее время список клиник, имеющих право на оказание высокотехнологичной помощи, заметно расширился. В основном это произошло за счет региональных медицинских центров. С одной стороны, при этом возросло общее количество квот и увеличились шансы на своевременную госпитализацию. С другой, попасть в федеральные центры стало сложнее.

Александр Саверский, Президент Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов». Фото с сайта nastroenie.tv

«У регионов появилась тенденция не выпускать пациентов, чтобы оставить деньги у себя»,  — отметил Александр Саверский. По его словам, федеральные медицинские учреждения даже могут оказаться недостаточно загруженными. «Чехарда жуткая», — добавил он.

Пациент, желающий непременно оказаться в самом лучшем столичном медицинском центре, может напрямую обратиться туда. Во многих подобных учреждениях существуют квотные отделы. Они помогают подготовить необходимые документы и пройти комиссию.

Например, в квотном отделе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева рассказали, что житель любого региона России может обратиться к ним, предоставив только выписку о состоянии своего здоровья.

Если комиссия центра сочтет, что его заболевание соответствует профилю учреждения, то отправит вызов по месту жительства будущего пациента. После чего можно будет просить у лечащего врача направление, без которого все равно не обойтись при госпитализации. Однако с квотами могут возникнуть сложности: их приходится ждать месяцами.

По данным отдела, на 2015 год центру было выделено девять тысяч квот, прогнозов на 2016 год сотрудники пока не дают.

Могут ли отказать?

Пациенту могут отказать в предоставлении ВМП, если, по мнению лечащего врача или «принимающей» клиники, она ему не требуется по состоянию здоровья. В этом случае юристы рекомендуют обратиться с заявлением в территориальный орган Росздравнадзора или Фонда обязательного медицинского страхования.

Другим основанием для отказа может быть отсутствие полиса ОМС. Тогда надо просто заняться его оформлением.

Но чаще всего оказание определенного вида помощи откладывается из-за нехватки квот. В такой ситуации юристы советуют быстро подготовить все документы и получить электронный талон, чтобы ждать выделения квот, заняв одно из первых мест в очереди.

Если пациент не хочет тратить драгоценное время, он может оплатить лечение самостоятельно, а потом обратиться в государственные органы за компенсацией.

Ну или обращаться в фонд.

Например, только в 2014 году фонд «Подари жизнь» потратил на лечение и диагностическое обследование детей 42,8 млн рублей.  Фонд «Детские сердца» за тот же период оплатил кардиохирургическое лечение на сумму 31,8 млн рублей.

Фонд помощи взрослым «Живой» в прошлом году помог пройти дорогостоящую реабилитацию десяти пациентам, потратив на это более 2 млн рублей.

«Русфонд» выделил за декабрь 2015 года более 84 млн рублей на помощь больным детям в возрасте от трех месяцев до семнадцати лет.

Даже лечение по базовой программе ОМС или по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь требует определенных расходов. Пациенту могут понадобиться процедуры, анализы и обследования, которые не финансируются государством.

В клинике может не оказаться необходимых лекарств или материалов, и тогда их придется покупать самостоятельно. Если болен ребенок, его родители должны будут оплатить свое проживание в городе, где находится клиника. Наконец, проезд к месту лечения порою бывает весьма дорогостоящим.

В этом случае помощь благотворительных организаций может оказаться единственным спасением.

Источник: https://www.miloserdie.ru/article/vysokotehnologichnoe-lechenie-eti-zagadochnye-kvoty/

Как получить квоту и какие права вы имеете

В чем разница квоты и омс

Получение медицинской помощи в РФ регулируется Федеральным законом «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый гражданин РФ имеет право на получение медицинской помощи. Объем услуг, предоставляемых на бесплатной основе определен в Программе государственных гарантий (ПГГ), издаваемой Правительством РФ ежегодно.

В зависимости от условий оказания, медицинская помощь может быть оказана:

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все застрахованные лица имеют следующие права:

    • Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая предоставляется:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (вне зависимости от места жительства и прописки);
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
    • Право на выбор или замену страховой медицинской организации;
    • Право на выбор медицинской организации;

Для1 получения первичной медико-санитарной застрахованное лицо имеет право выбора в пределах территории субъекта РФ медицинской организации из числа тех, которые участвуют в реализации территориальной программы государственных гарантий, но не чаще чем один раз в год

В случае если застрахованное лицо проживает не по месту регистрации, а на территории другого субъекта РФ, застрахованное лицо обращается с письменным заявлением на прикрепление в медицинскую организацию для медицинского обслуживания на территории фактического проживания.

Для получения других видов медицинской помощи застрахованное лицо имеет право выбора медицинской организации на всей территории РФ из числа тех, которые участвуют в реализации программы государственных гарантий.

    • Право на выбор врача:
    • Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи:
    • Право на защиту персональных данных:
    • Право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи:

Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь
в круглосуточном стационаре

В круглосуточном стационаре оказывается специализированная медицинская помощь, требующая наблюдения врачей-специалистов. Получить специализированную медицинскую помощь пациенты могут по полису ОМС.

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее ВМП) подразумевает лечение более сложных заболеваний с помощью уникальных достижений в области медицинских технологий и науки. ВМП оказывается только в медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию.

ВМП – это наиболее сложный и трудоемкий вид медицинской помощи и, соответственно, самый дорогостоящий.

Тем не менее, ВМП входит в Программу государственных гарантий и получить ее может каждый гражданин РФ.

Часть услуг ВМП можно получить по полису ОМС, для другой части услуг ВМП необходимо получение квоты на лечение. Ознакомиться со списками ВМП можно в приложении к Программе Государственных Гарантий.

Как получить ВМП?

Решение о том, есть ли необходимость в получении пациентом ВМП, принимает лечащий врач. Если вам действительно необходимо получение высокотехнологичной помощи, то в первую очередь необходимо получить направление от врача, оформленное в должном виде (подписано лечащим врачом и руководителем больницы, заверено печатью). В направлении должна содержаться следующая информация:

  • ФИО, дата рождения, адрес регистрации пациента;
  • Номер полиса ОМС;
  • Номер СНИЛС;
  • Код диагноза по международной классификации болезней (МКБ-10);
  • Профиль ВМП;
  • Название учреждения, в котором планируется оказание ВМП;
  • ФИО и контактная информация врача, выдавшего направление.

Кроме того, необходимо подготовить следующие документы:

  • Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность
  • Свидетельство о рождении (если пациент – ребенок до 14 лет)
  • Полис ОМС
  • СНИЛС
  • Согласие на обработку персональных данных

Лечащий врач назначает лечение и определяет в какой из перечней ВМП (по полису ОМС или через квоты) требуемое лечение попадает.

В случае, если медпомощь предусмотрена по полису ОМС, подготовленный пакет документов и полученное от лечащего врача направление в течение трех рабочих дней необходимо предоставить в медицинское учреждение, оказывающее необходимую помощь. Сделать это можно самостоятельно, либо через руководителя направляющей медицинской организации.

Если же медпомощь не покрывается полисом ОМС, то необходимо пройти более сложный процесс оформления квоты – объем предоставления ограничен, поэтому необходимо встать в очередь на получение услуги. Собранные документы подаются в Департамент (Министерство) здравоохранения вашего региона.

Это также можно сделать самостоятельно, либо через руководителя направляющей мед. организации. Решение о предоставлении квоты принимается комиссией в течение 10-ти рабочих дней, проверить статус своей заявки можно на сайте: http://talon.rosminzdrav.

ru/Там же можно найти перечь всех медицинских организаций на территории РФ, оказывающих ВМП по необходимому вам профилю http://talon.rosminzdrav.ru/search_vmp/.

Программа государственных гарантий

Программа государственных гарантий принимается Правительством РФ ежегодно, действующая программа размещена здесь http://government.ru/docs/35025/.

В ПГГ определяется:

  • Объем медицинской помощи, которую можно получить бесплатно по полису ОМС. Например, первичный прием у терапевта, или госпитализация с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (Раздел I Перечня ВМП).
  • Услуги, которые также предоставляются бесплатно, но не входят в базовую программу ОМС. Например, для пациентов, не застрахованных по ОМС, предоставляется экстренная медицинская помощь при заболеваниях, представляющих угрозу жизни человека. Также часть высокотехнологичной медицинской помощи не входит в базовую программу ОМС (Раздел II Перечня ВМП), но предоставляется для пациентов бесплатно по квотам.В приложении к

Программе государственных гарантий публикуются два перечня Высокотехнологичной медицинской помощи.

Полис ОМС

  • работают по трудовому договору;
  • самостоятельно обеспечивают себя работой (например, индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой);
  • а также определенные категории неработающих граждан:
  • дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
  • неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
  • граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
  • безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
  • один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
  • трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
  • иные не работающие по трудовому договору.

Имея полис ОМС, можно получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ,
в том числе высокотехнологичную, если она входит в перечень базовой программы ОМС.
По базовой программе ОМС вы можете получить медицинскую помощь в любом субъекте РФ, предъявив свой полис ОМС в медицинском учреждении; территориальная программа ОМС несколько шире, т.к. помимо медицинской помощи, определенной в базовой программе, возможно получение дополнительных медицинских услуг на территории вашего субъекта.К примеру, гражданин А, зарегистрированный в г. Владивосток и временно проживающийв г. Москва, простудился и желает посетить врача в ближайшей поликлинике, он застрахован

по полису ОМС, который был выдан ему в г. Владивосток. В данном случае медицинская организация в г. Москве обязана принять пациента и предоставить необходимую медпомощь пациенту, несмотря на то, что он зарегистрирован в другом регионе.

Платные медицинские услуги

При желании каждый гражданин имеет право получить медпомощи на платной основе, а также услуги немедицинского характера, которые предоставляются дополнительно при оказании лечения.

К примеру, вы хотите исправить прикус, и вам необходимо лечение у врача-ортодонта, при этом услуги по ортодонтии не входит в территориальную программу государственных гарантий (ПГГ) субъекта РФ, в котором вы проживаете. В подобной ситуации лечение будет предоставлено на возмездной основе.

Оплату за предоставление платных медицинских услуг на себя берет пациент либо работодатель, в том числе при помощи оформления добровольного медицинского страхования (ДМС). Предоставлять платные медицинские услуги имеют право:

  • Государственные медицинские учреждений:
  • Если желаемые пациентом условия не предусмотрены ПГГ (например, индивидуальный пост наблюдения в стационаре; лекарства, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов);
  • Предоставление медицинских услуг анонимно;
  • Оказание помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства, если они не застрахованы по программе ОМС;
  • Коммерческие организации, имеющие лицензию на предоставление медицинских услуг.

Коммерческие медучреждения устанавливает цены на свои услуги самостоятельно, цены науслуги государственных медучреждений устанавливаются органами, наделенными правамиучредителей.

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг определены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006

Защита прав пациента

В случае нарушения ваших прав при оказании медицинской помощи, в первую очередь необходимо определить к какой инстанции относится жалоба.

При получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

Контролем качества медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС, занимается страховая медицинская организация. В случае если вы сомневаетесь в качестве оказанной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую компанию.

Контакты страховой медицинской организации, выдавшей вам полис, можно найти на самом полисе. В свою очередь, Территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за деятельностью страховых медицинских организаций.

Контактную информацию можно найти на официальных сайтах Территориальных фондов субъектов РФ.

Если кто-то из административного или младшего медицинского персонал недобросовестно выполнил свои обязанности, то жалобу необходимо направлять руководителю медучреждения.

При получении платных медицинских услуг.

Получение платных услуг, в том числе и медицинских регулируются законом «О защите прав потребителей», контроль за соблюдением осуществляет Роспотребнадзор.

Источник: https://jnj.ru/evidence/

ЮристПрофи
Добавить комментарий